Cushingův syndrom

Cushingův syndrom je nemoc způsobená hormonální poruchou, dlouhodobým zvýšením hladiny hormonu kortizolu. Jedná se o soubor tělesných příznaků způsobených tzv. hyperadrenokorticismem, zvýšenou funkcí nadledvinek.

Je to nemoc častá u psů a a koní. Zvýšená hladina hormonů nadledvinek je nejčastěji spojená nezhoubným, ale hormonálně aktivním nádorem podvěsku mozkového, ale může být způsobená i nádorem samotných nadledvin. Cushingův syndrom může být navíc vyvolán i léčbou nadměrnými dávkami syntetických kortikosteroidních hormonů, například při léčbě autoimunitních chorob nebo alergií.

Obecně to bývá choroba starších zvířat a projevuje se poruchami osrstění, žravostí, žíznivostí s nadměrným močením a zvětšeným břichem. Ne všechny příznaky se ale musí vyskytovat najednou a mnoho jiných nemocí se projevuje velice podobně, takže určení správné diagnózy nebývá jednoduché.

Příčina nemoci

Cushingův syndrom je vlastně označení pro soubor tělesných změn, které vznikají dlouhodobým nadměrným působením hormonu nadledvin zvaného kortizol. Proto je synonymem hyperadrenokorticismus, tedy nadměrná funkce nadledvin.

U zdravého zvířete je funkce nadledvin řízena podvěskem mozkovým, který v pravidelných pulzech podle cirkadiánního rytmu tvoří hormon zvaný ACTH, to je zkratka pro adrenokortikotropní hormon. ACTH přikazuje buňkám nadledvinek tvořit kortizol. Zvýšená hladina kortizolu ale zároveň tlumí produkci ACTH a tak se hormonální osa sama reguluje.

Chorobný stav vzniká, když se produkce kortizolu vymkne této kontrole. V zásadě se tak může stát ze dvou důvodů. Buď dojde k nádorovému zvratu přímo buněk nadledvin a takový tumor produkuje kortizol jak chce, nebo, častěji, vznikne drobný, často nezhoubný nádor přímo ve tkáni podvěsku mozkového a ten nezřízeně tvoří ACTH.

Třetí možností je dlouhodobé nebo nadměrné působení zvenčí podávaných hormonů podobných kortizolu, což jsou kortikosteroidní hormony. Takovému stavu se říká iatrogenní Cushingův syndrom, tedy Cushingův syndrom způsobený lékařem.

Efekt kortizolu na organismus

Kortizol je důležitý hormon a bez něj by tělo nefungovalo správně. Škodlivé je však jeho nadměrné dlouhodobé působení.

Kortizol mobilizuje tělesné rezervy a je také nazýván jako stresový hormon, při zátěži se jeho hladina přirozeně zvyšuje. Působí katabolicky, podporuje rozklad bílkovin i uvolňování tuků a zvyšuje obsah cukru v krvi, aby měl organismus dostatek pohotové energie. Zvyšuje také srdeční výdej a krevní tlak, působí protizánětlivě a obecně tlumí imunitní odpověď.

Projevy Cushingova syndromu jsou v podstatě zesílené efekty kortizolu.

U jakých zvířat se objevuje Cushingův syndrom

Cushingův syndrom se častěji vyskytuje u psů a koní a u obou živočišných druhů je patrná silná věková a plemenná predispozice.

Cushingův syndrom psů je nemoc starších zvířat. Medián věku psů s diagnózou CS je 11 let, velká většina je starší devíti let a ve věku pod šest let je Cushingův syndrom velice vzácný.

Nejčastěji postiženým plemenem je miniaturní pudl a druhý v pořadí je jezevčík. Nemoc se ale může objevit u kteréhokoliv plemene nebo křížence. Poněkud častěji onemocní feny. U nemoci vyvolané nádorem hypofýzy převažují významně psi menší než 20 kg.

U koní je Cushingův syndrom také nemoc starších zvířat, průměrný věk při diagnóze je 20 let. Postižení jsou koně bez ohledu na pohlaví a plemeno, i když častěji může Cushingův syndrom trápit poníky.

Průměrný věk koček při diagnóze je 10 let, plemenná predispozice není pozorována.

Jak se Cushingův syndrom projevuje?

Cushingův syndrom se neprojevuje nijak určitě a předvídatelně. Příznaky obvykle nastupují pomalu a plíživě a dlouho mohou zcela unikat pozornosti. U některých zvířat jsou mírné, u jiných na první pohled patrné. Jen málo psů navíc ukazuje všechny možné příznaky.

Obecně se hyperadrenokorticismus projevuje ve třech rovinách: celkovými tělesnými příznaky, kožními změnami a změnami patrnými při vyšetření krevního séra nebo moči.

Obvyklé projevy Cushingova syndromu u psů

U psů trpících Cushingovým syndromem je obvyklá žízeň a časté močení velkých porcí moči. Nadměrná žízeň se odborně nazývá polydipsie a zvýšená tvorba moči polyurie a proto se souhrn takových potíží označuje jako syndrom pu/pd.

Pu/pd je způsobené tím, že kortizol buď snižuje citlivost tkání, nebo zabraňuje vylučování hormonu vazopresinu, který v ledvinách řídí tvorbu koncentrované moči. Moč pak zůstává velmi málo zahuštěná, specifická hmotnost nepřesahuje 1,020 a často bývá ještě nižší. V moči přitom není přítomen žádný cukr, může se tam však vyplavovat menší množství bílkoviny.

Tento příznak se vyskytuje u více než 80 % nemocných psů. Potřeba vody se zvyšuje dvakrát až desetkrát oproti normálu a ztráta schopnost udržet moč během noci bývá důvodem k návštěvě veterinárního lékaře.

Další tělesné příznaky jsou mnohem nenápadnější a patří mezi ně především veliká chuť k jídlu až chorobná žravost, zvětšené povislé břicho a svalová slabost spojená s úbytkem svalové hmoty, pes už si nevyskočí kam dříve vyskočil a neujde to, co dříve ušel, také se může hůře zvedat po delším sezení nebo ležení. Protože jsou ale pacienti s Cushingovým syndromem starší psi, často to majiteli bývá přisuzováno prostě stáří.

Navíc někteří psi jsou i tlustí, typický je centrální typ obezity. Někdy taky nemocní psi zrychleně dýchají nebo funí, feny se přestávají hárat a psům se zmenšují varlata.

Ztráta srsti a další změny na kůži

Kožní změny, které často doprovází Cushingův syndrom u psů, naproti tomu mohou být velice nápadné.

Srst velice špatně obrůstá po ostříhání, bývá jemná, řídká a pomalu a postupně se rozvíjí lysivost, která začíná obvykle na místech otěru a tření (lokty) a pokračuje na břicho, boky. Výsledkem může být úplná tzv. symetrická alopecie, celková ztráta srsti postihující symetricky celé tělo zvířete, srst zůstává zachována jen na hlavě a končetinách.

Tento typ lysivosti ale není nikterak typický jen pro hyperadrenokorticismus, je to příznak alopecie vyvolané hormonální nerovnováhou. Někteří nemocní psi mají naproti tomu srst jen nekvalitní a řídkou.

Někdy se objevuje také hyperpigmentace, nadměrné ztmavnutí srsti, kůže bývá tenká, snadno se skládá do řas a někdy skrz ní prosvítají podkožní cévy. Snadno se mohou tvořit modřiny a Jakékoliv rány se pomalu a špatně hojí. Utlumení kožní imunity predisponuje k opakovaným povrchovým kožním zánětům a pokud se u dospělého psa najednou objeví demodikóza, je to důvod k prozkoumání možnosti, jestli netrpí Cushingovým syndromem.

Obvyklé projevy Cushingova syndromu u koní

Cushingův syndrom koní je častá nemoc starších kopytníků. Je ve srovnání s ostatními zvířaty neobvyklá svým vznikem, jedná se o poruchu hypotalamu, části mozku, která řídí hypofýzu, podvěsek mozkový. Nadměrná produkce ACTH je spuštěná nepřiměřenými příkazy k jeho produkci.

Dalším častým příznakem je ztráta svalové hmoty a hromadění tuku na hřebeni krku, u kořene ocasu a v předkožce. Tím se Cushingův syndrom aspoň v počátku podobá metabolickému syndromu, ale celková hmotnost u nemocných koní nakonec klesá. Břicho bývá povislé.

Cushingův syndrom způsobuje také schvácení kopyt. Méně často se vyskytuje žízeň a častější močení, i když se vyskytne, bývá pu/pd jen mírná. Oslabení imunity vede k tomu, že tito koně mnohem více trápí střevní parazité nebo zápaly plic.

Obvyklé příznaky Cushingova syndromu u křečků

Cushingův syndrom je nemoc starých křečků, hlavně samečků. Nejnápadnějším příznakem je symetrická alopecie, postupná ztráta srsti na stehnech a bocích. Kůže se ztenčuje a může tmavnout. Z tělesných příznaků se objevuje pu/pd a žravost.

Obvyklé příznaky Cushingova syndromu koček

U koček je Cushingův syndrom vzácným onemocněním.

Projevuje se především žravostí, zvýšenou potřebou vody a častým močením. Pu/pd je v tomto případě způsobené přítomností cukru v moči. U koček totiž nadbytek kortizolu způsobuje to, že tkáně nereagují na inzulín. Mnohem častější příčinou takových klinických příznaků u kočky je diabetes mellitus a ke správné diagnóze Cushingův syndrom se dojde až u koček, u kterých se nedaří cukrovku zvládnout podáváním inzulínu.

Jako další příznaky se mohou objevit: Obezita, povislé břicho, ztráta energie a spavost, slabost a opakované záněty.

Kožní změny spočívají v nekvalitní srsti, ztrátě péče o srst a u menšího počtu koček může být kůže tak tenká, že se snadno trhá a vznikají velké, těžce se hojící rány.

Diagnostika

Podle vypsaných klinických příznaků nelze určit diagnózu. Jen málo zvířat vykazuje všechny možné příznaky nemoci a ty nebývají typické jen pro tuto jednu chorobu.

Ani běžné klinické a laboratorní vyšetření krve a moči nedává hned jasnou odpověď. U psů jsou pravidelně nacházená zvětšená játra, v krvi je zvýšená aktivita enzymu ALT a zvláště ALP, bývá zvýšený také cholesterol a triacylglyceroly. Moč je nápadně řídká, neobsahuje cukr, ale může tam být menší množství bílkoviny a běžně se tam vyskytují bakterie, přičemž protizánětlivý efekt kortizolu obvykle brání tomu, aby byl tento zánět močových cest na první pohled jakkoliv patrný.

Koně mívají zvýšenou hladinu krevního cukru a zvýšenou aktivitu enzymu ALP, cukr bývá přítomný i v moči.

U koček bývá nejčastější abnormalitou jen zvýšená hladina krevního cukru a cukr v moči. Zvýšení aktivity enzymu ALT nebo zvýšený cholesterol je méně častým nálezem a zvýšení aktivity enzymu ALP, na rozdíl od psa, není vůbec pravidlem.

Funkční testy

Je sice možné změřit hladinu kortizolu v krvi, ale jednorázové stanovení nemá žádný význam. Pulzní nepravidelné vylučování tohoto hormonu znamená, že při takovém odběru může být naměřená hladina velice snadno normální, jeden výsledek nepostihne kolísání v čase ani celkový průměr.

Funkce osy podvěsku mozkového a nadledvin se proto měří tzv. funkčními testy. Těch je několik, každý má trochu jinou citlivost a specificitu a podává poněkud odlišné informace. Žádný ale není stoprocentní a falešně pozitivní i falešně pozitivní výsledky nejsou vůbec vzácností.

Ve výsledku se diagnóza skládá z výsledků funkčních testů, výsledků testů krve, moči a klinických příznaků. Musí to do sebe zapadat.

Podobná onemocnění

Podobně projevujících se nemocí je opravdu hodně. Navíc Cushingův syndrom je nemoc starších zvířat a v tom věku je také pravděpodobnější výskyt takových podobných onemocnění.

Syndrom pu/pd doprovází veliké množství nemocí, například onemocnění jater, onemocnění ledvin a u cukrovku, přičemž cukrovka je nejdůležitější podobná nemoc u koček. Stejně se projevuje i diabetes insipidus, žízeň a časté močení způsobuje také zvýšené množství vápníku v krvi doprovázející některá nádorová onemocnění, hypertyreóza, častá u starších koček, nebo pyelonefritida.

Velice podobnou nemocí u psů je vrozený portosystémový zkrat. U některých zvířat totiž tahle porucha také způsobuje zvýšení množství kortizolu v krvi. Zvířata léčená fenobarbitalem, což je lék na epilepsii, mohou mít také příznaky odpovídající Cushingovu syndromu, jako je pu/pd, žravost a dokonce i zvýšení aktivity enzymu ALP v krvi.

Kožní změny, tzn. symetrická alopecie, se v totožné podobě objevují u psů trpících sníženou funkcí štítné žlázy a navíc pokles množství hormonů štítné žlázy v krvi doprovází i Cushingův syndrom, takže to komplikuje diagnózu.

Nerovnováha pohlavních hormonů, například při nádorech varlat nebo při alopecii X, také způsobuje symetrickou ztrátu srsti a ztmavnutí kůže.

Léčba

U iantrogenního Cushingova syndromu je další postup jasný, je potřeba změnit dávkování syntetických kortikosteroidů, nejlépe je zcela vysadit, případně nahradit jinými léky.

Spontánní Cushingův syndrom nelze vyléčit. Jedinou výjimkou jsou operabilní nádory nadledvin. U většiny zvířat je ale příčina v podvěsku mozkovém a u koní prakticky vždy ve spojení hypotalamu a hypofýzy.

Léčba je proto paliativní, zaměřená na tlumení příznaků nemoci a zlepšení kvality života.

U psů se většinou používá trilostan, v léku Vetoryl. Látka brání syntéze kortizolu. Léčba je doživotní. Léčení psi často znovu obrostou srstí a pu/pd vymizí. Nevýhodou je potřeba pravidelného monitoringu léčby ACTH stimulačním testem a také cena Vetorylu.

Koním lze podat pergolid (Permax), což je látka u lidí používaná k léčbě Parkinsonovy nemoci. Příčina Cushingova syndromu u koní je totiž podobná, degenerace dopaminergních neuronů. Součástí léčby je opatření proti vzniku schvácení kopyt a stříhání srsti.

U koček je prognóza velice špatná, léčba léky u nich nefunguje a pokud nemají nádor nadledvin, který lze vyoperovat, nedají se léčit. Nelze léčit ani křečky.