Infekční peritonitida koček

Infekční peritonitida koček, FIP, je dosti časté, obvykle smrtelné onemocnění koček domácích. Je společně s panleukopenií největším zabijákem koťat a mladých dospělých koček. Zároveň se jedná o nemoc úzce spojenou se způsobem chovu koček – rizikovými faktory je především více koček žijících uvnitř a čistá rasa.⁽¹⁾

FIP patří mezi trojici smrtelných nemocí koček označovaných třípísmennou zkratkou začínající na písmeno F. Z těchto nemocí může mít nejrychlejší průběh. Druhé dvě nemoci jsou FeLV, kočičí leukóza, a FIV, kočičí AIDS.

Jak často se objevuje u koček FIP

FIP je sporadicky vyskytující se onemocnění s obecnou incidencí pod 1 % kočičí populaci. Ani v chovech s opakovaným výskytem mortalita obvykle nepřesahuje 5 %.⁽²⁾

Příčina nemoci

Slovo „infekční“ v názvu nemoci naznačuje, že příčinou je choroboplodný zárodek, že nemoc je nakažlivá, přenosná z jednoho zvířete na druhé. Tak jednoduché to ale vůbec není a jméno nemoci je v tomto případě spíše matoucí.

FIP je ve své podstatě autoimunitní onemocnění, vzniklé nadměrnou, špatně směřovanou reakcí imunitního systému kočky a patří mezi tzv. imunokomplexové nemoci. Spouštěčem je infekce virulentním kočičím koronavirem, ale k rozvoji infekční peritonitidy koček je kromě samotného viru potřeba také působení dalších faktorů jak na straně kočky samotné, tak na straně prostředí, ve kterém kočka žije.

Virulentní koronavirus

Virulentní koronavirus je nakažlivá část celé skládačky. Je to virus virus z čeledi Coronaviridae, který se označuje se jako FCoV. Koronaviry jsou velké obalené viry, které obsahují jedno vlákno RNA s pozitivní polaritou.⁽³⁾ Na poměry RNA virů mají koronaviry obrovský genom, RNA viru FCoV má velikost 27 kb (= je tvořena 27 tisíci párů bází).⁽¹⁾

Proč je to důležité? Protože RNA viry zároveň nemají žádné mechanismy, jak opravit chyby vzniklé při replikaci. Při každém kopírování genomu viru vznikne chyba asi v jednom z každých 3000 nukleotidů.⁽⁴⁾ U koronaviru je tím pádem v podstatě vyloučeno, aby byl dceřiný genom identický s původním genomem, každá virová částice je originál a populace virových částic existuje ve formě kvazidruhu s obrovskou variabilitou. Některé mutace nemají na výsledné chování viru žádný vliv, jiné jsou pro virus škodlivé a zanikají, další se rozmnožují dále (a kumulují další chyby). Koronaviry mají navíc sklon k masivním delecím svého genomu, se ztrátou určitých genů a rychlé změně vlastností.⁽⁴⁾

FCoV sám je v tomto kontextu jen druhově specifická verze rodu Alphacoronavirus (navržený rod Geselavirus), blízce příbuzný střevnímu koronaviru psů (CCoV). Je tvořený dvěma hlavními kmeny, FCoV I. a II. typu, přičemž typ II vznikl rekombinací původního FCoV I. typu a právě CCoV.⁽¹⁾ No a v rámci kvazidruhu existuje nespočet variant s různou patogenitou a vlastně i každá nakažená kočka je nositelem své soukromé originální populace FCoV.

Rozšíření FCoV versus četnost FIP

Infekce FCoV je mezi kočkami velmi častá, v podstatě běžná, protilátky má až 40 % všech koček. Většinou probíhá zcela bez příznaků a nákaza se mezi kočkami snadno a rychle šíří především trusem (a sdílením kočičích záchodků). V domácnostech, kde žije více koček, je výskyt všeobecný a protilátky má 90 % zvířat.⁽²⁾

Způsob, jak se z podstatě neškodného, avirulentního kmenu FCoV (ty se označují také jako FECV, to znamená střevní kočičí koronavirus), stane virulentní (FIPV) virus, který může (ale nemusí) vyvolat infekční peritonitidu, spočívá právě v rozmanitosti genů koronaviru a schopnosti rychle tvořit další a další varianty. Zdá se, že FECV a FIPV se od sebe liší mutací, přesněji řečeno delecí, v tzv. 3c genu.⁽⁵⁾ Výsledkem je změna tropismu viru – zatímco FECV se množí především v buňkách střevní výstelky, FIPV dává přednost množení uvnitř jednoho typu bílých krvinek, v makrofágu.

Existují v podstatě dvě teorie, které vysvětlují původ takového mutanta: Ta populárnější je hypotéza vnitřní mutace a vysvětlení spočívá v tom, že FECV zmutuje ve FIPV přímo v nakažené kočce a dále už se mezi kočkami nepřenáší. Ta druhá předpokládá určitou nakažlivost samotného virulentního FCoV.⁽⁶⁾ Možná je odpověď i někde uprostřed, s možným přenosem variant FECV, které mají větší pravděpodobnost finální mutace ve FIPV než jiné.

Rozvoj FIP a kočka samotná

Kočka jako hostitel FCov není jen pasivní inkubátor infekce. Nakonec je to ona, kdo rozhodne o výsledku infekce. Mutace FECV ve FIPV jsou časté a stane se tak asi ve 20 % případů infekce FCoV.⁽⁵⁾ FIP se ale objeví jen u 1-3 % nakažených koček.⁽¹⁾ Správná reakce imunitního systému – buněčná imunita – totiž obvykle dokáže takový virus rychle a beze zbytku zničit. FIP se rozvíjí pouze u těch zvířat, která mutovaný koronavirus nedokáží ze svého organismu vyloučit a prudce probíhající vlhká forma je osudem těch koček, které se pokoušejí infekci zlikvidovat pomocí protilátek a protilátkové imunity.

Co způsobí selhání buněčné imunity?

Je to především vrozené nastavení imunitního systému konkrétní kočky. Geny tvoří až 50 % rizika, že zvíře onemocní infekční peritonitidou.⁽²⁾ FIP je v tomto smyslu spíš než nemocí nakažlivou nemocí dědičnou, sourozenci koček, které uhynuly na FIP, mají sami větší riziko rozvoje FIP.⁽⁶⁾ Příslušnost k určitému plemeni je nesporný rizikový faktor – dochází ke ztrátě genetické variability a robustnosti imunitního systému.⁽¹⁾ Ze stejného důvodu jsou k infekci FCoV vysoce vnímaví gepardi, protože jejich genetická variabilita je velmi nízká – a FIP u nich následuje infekci FCoV v 60 % případů.⁽⁷⁾

Zvýšená vnímavost se popisuje konkrétně u habešských koček, ragdolů, birem, barmských koček a rexů.⁽¹⁾⁽⁶⁾ Genetická predispozice se ale může lišit v konkrétních populacích i v rámci různých linií v rámci plemene.⁽⁶⁾

Vliv prostředí

Kromě genů má obrovský vliv také prostředí, ve kterém kočka žije. Čistokrevné kočky častěji než kočky „obyčejné“ žijí v bytech či domech s množstvím ostatních koček. Takový způsob chovu zvyšuje riziko rozvoje FIP hned několika způsoby: mezi kočkami se v omezeném prostoru rychle šíří FCoV, infekční tlak nemoci je mnohem větší než venku, kde je trus zahrabaný v zemi a kočky spolu nepřichází do tak úzkého kontaktu, a pro kočky je takové prostředí stresující. Stres oslabuje imunitu. Oslabená imunita dovoluje rychlejší množení FCoV a to zvyšuje pravděpodobnost mutace ve FIPV. Stresové vlivy znásobují množství FCoV vylučovaného trusem až milionkrát.⁽¹⁾

Imunita proti koronavirům je slabší také u koček mladších než 6 měsíců⁽⁸⁾, u koček starších než 12 let⁽²⁾ a v přítomnosti dalších nemocí, jako je FIP (FIV pozitivní kočky do prostředí uvolňují 10–⁠100krát větší množství FCoV.⁽⁸⁾⁽⁹⁾), FeLV nebo onemocnění dýchacích cest.⁽⁸⁾

Pozoruhodný je možný vliv výživy. Komerční krmiva na bází obilovin mají nevyvážený poměr omega-3 a omega-6 mastných kyselin a to má prozánětlivé účinky.⁽¹⁾

Nakažlivost a přenos FIP

Infekční peritonitida koček není nakažlivá. Zmutovaný FIPV totiž silně vázaný na tkáně hostitele, množí se v makrofázích a do trusu nebo do moči se uvolňuje jen v případě, že se do střeva nebo do ledvinového kanálku provalí vzniklé zánětlivé ložisko.⁽⁵⁾

Vnímavá zvířata

Z domácích zvířat trpí FIP pouze kočky domácí. Onemocnění se vyskytlo také u dalších koček, jako je kočka divoká a písečná, serval, karakal, puma a rys kanadský, také u velkých kočkovitých šelem (lvi, tygři, levharti, jaguáři) a zvláště vnímavý je výše zmíněný gepard.⁽¹⁾

Podobným onemocněním je systémová koronaviróza fretek, která vzniká stejným způsobem jako FIP, ale z odlišného střevního koronaviru, který postihuje fretky, a systémová koronaviróza psů, která se rozvíjí při analogické mutaci psího střevního koronaviru. Psi, kočky a fretky si navzájem tyto nemoci nepřenáší.

Inkubační doba FIP

Při přirozené infekci se délka inkubační doby stanovuje obtížně. Může trvat týdny nebo měsíce po infekci střevním koronavirem, než kočka onemocní infekční peritonitidou,⁽¹⁾ navíc nástup nemoci může být velmi pomalý a plíživý a měsíce probíhat bez viditelných příznaků.⁽⁶⁾ Nejčastějším obdobím vzniku je 6-18 měsíců po infekci FCoV,⁽⁶⁾ ale výjimečně může zvíře podlehnout FIP až za několik let.⁽⁶⁾⁽¹⁾

Po experimentální infekci délka inkubační doby nepřekračuje dva týdny při vlhké formě a několik týdnů při formě suché.⁽⁵⁾

Průběh nemoci

Podle klinického obrazu se rozlišují dvě formy FIP: Efuzivní, „vlhká“, a neefuzivní, „suchá“ FIP. Z hlediska patogeneze nemoci jsou to spíše dva extrémní body na jedné ose, spíše než oddělené entity a formy mohou přecházet jedna v druhou nebo tvořit mezistupně.
Podstatou nemoci je vždy neschopnost kočičího těla zbavit se viru, který se množí v makrofázích. Makrofágy ho rozvlékají do všech orgánů. „Správná“ reakce na koronavirovou nákazu je Th1 imunitní odpověď, buněčná imunita, která nakažené makrofágy i s virem zničí a hlavním cytokinem, tedy látkou, která řídí nastavení imunitního systému, je interleukin 10, který působí silně protizánětlivě.⁽¹⁰⁾ U zdravých koček mají protilátky proti FCoV jen omezenou úlohu, hlavně jako ochrana sliznic (IgA).

Kočky, které onemocní FIP, buď buněčnou imunitu neaktivují vůbec, nebo jen omezeně a pokouší se s virem bojovat pomocí Th2 odpovědi, tedy pomocí protilátek. To ale proti FIPV vůbec nefunguje, naopak. Protilátky nejsou schopné neutralizovat virus, jen ho „označí“, to přiláká na místo další makrofágy, které takové označené virové částice pozřou – a tím se samy nakazí. ⁽¹⁰⁾Čím víc je v těle protilátek, tím víc makrofágů se stává hostiteli viru.

Infikované makrofágy tvoří interleukin 6, což je cytokin zodpovědný za vznik chronického zánětu, a další prozánětlivé činitele, jako je interleukin 1 a TNF- α.⁽¹⁰⁾ Zánětlivá reakce zvyšuje propustnost cév a v cévních stěnách se také ukládají imunokomplexy, nadměrné množství protilátek s navázanými virovými částicemi. FIP je ve své podstatě nemoc vyvolaná vaskulitidou, zánětem cév. Je-li proces lokálně omezený na určité orgány, vznikají v nich ohraničená zánětlivá ložiska, pyogranulomy, a hovoříme o suché FIP. Při celkovém postižení cév se jejich zvýšená propustnost navenek projeví jako vlhká forma.⁽¹⁾

Jak se infekční peritonitida koček projevuje?

Klinické příznaky infekční peritonitidy koček jsou neobyčejně rozmanité a jen zhodnocením zdravotního stavu kočky se nedá poznat, že se jedná právě o FIP.

Obvyklý pacient je mladší kočka, asi polovina nemocných zvířat je mladší než 2 roky, ale FIP se nevyhýbá žádnému věku. Kočky obvykle v posledním roce aspoň chvíli žily v prostředí, kde se nacházelo více koček, a v anamnéze obvykle nechybí nějaké stresové vlivy, jako je změna majitele, operace včetně kastrace, stěhování a jiné.⁽¹⁾

První příznaky FIP jsou neurčité. Kočky ztrácí životní sílu, jsou bez energie, špatně žerou, může se objevit střídavá zvýšená teplota nebo horečka, která nijak nereaguje na léčbu antibiotiky. Koťata přestávají růst, obvyklé je postupné hubnutí.

Všechny další příznaky infekční peritonitidy koček se odvíjí od postižených orgánů.

Vlhká forma FIP

Prudce probíhající forma infekční peritonitidy je charakteristická hromaděním výpotku v tělních dutinách. Tvoří 60 – 70 % všech případů FIP.⁽²⁾

To se navenek projevuje obvykle jako viditelné zvětšení dutiny břišní. Tekutina se hromadí také v pohrudniční dutině, kde utlačuje plíce a to způsobuje dušnost. Asi u 10 % nemocných koček je dušnost jediným příznakem a vodnatelnost břišní chybí.⁽²⁾ Chorobný proces může postihovat také dutinu osrdečníku. Efuze v perikardu má dvě hlavní příčiny, nejčastější je městnavé srdeční selhání a na druhém místě je právě FIP.⁽¹⁾

Suchá forma FIP

Příznaky suché formy jsou mnohem rozmanitější. Protože efuzivní a neefuzifní FIP jsou umělé kategorie, existují i různé mezistupně, kdy je různé množství výpotku doprovázeno různým postižením různých vnitřních orgánů.

Asi u 50 % koček se suchou formou FIP se objevují příznaky postižení očí,⁽²⁾ především uveitida, zánět v přední oční komoře. Nápadným příznakem může být hyphema, krvácení do přední oční komory, nebo změna zbarvení duhovky způsobená jejím zánětem.⁽⁵⁾ Možný je také zánět sítnice, její odchlípení a slepota.⁽⁶⁾

Dalším běžným příznakem FIP u koček jsou stavy způsobené poškozením mozku. Podstatou nemoci je zánět mozkových obalů (ependymitis, choroiditis) a rozvoj vodnatelnosti, hydrocefalu.⁽⁶⁾ Neurologické příznaky mohou být různorodé, v podobě změn chování, demence, přecitlivělosti, mohou se objevit svalové záškuby, cukání očí, obrny nebo ztráta schopnosti koordinovat pohyby, běžné jsou epileptické záchvaty.⁽²⁾⁽⁶⁾ Mozek je postižen asi u 10 % koček trpících suchou formou FIP.⁽⁶⁾

Zvláštní formou suché FIP je střevní forma FIP. Při této formě nemoci se ve střevní stěně, nejčastěji na přechodu tenkého a tlustého střeva, tvoří typický pyogranulom. Střevní stěna je v místě jeho tvorby mnohonásobně ztluštělá a viditelnými příznaky je především chronický průjem, zvracení, opakované zácpy a dlouhodobé hubnutí.

Dalšími běžně postiženými orgány jsou játra (může se objevit žloutenka) a ledviny (FIP je nejčastější příčinou ztráty bílkoviny močí). Chronický zánět může být také příčinou rozkladu červených krvinek a vzniku závažné chudokrevnosti.⁽⁶⁾

Jak v tom případě poznáme, že má kočka FIP?

Určit infekční peritonitidu jako příčinu onemocnění nemusí být jednoduché, zvlášť u suché formy.

Jak v tom případě poznáme, že má kočka FIP?

Diagnostika FIP během života kočky bývá málokdy jednoduchá. 

Vlhká forma s výpotky v břiše nebo v hrudníku se příznaky podobá selhání srdce, jater či ledvin, ztížené dýchání s výpotkem v hrudní dutině může vyvolat také nádor a v úvahu připadají také bakteriální záněty pohrudnice nebo pobřišnice a toxoplasmóza.

Pro FIP je v krevním obraze typická chudokrevnost, velké množství bílých krvinek neutrofilů a málo lymfocytů. Vyšetřením bílkovin krevní plasmy se najde obrovské množství tzv. globulinů, což jsou všechny ty vytvořené protilátky. Odebraný výpotek je světlý, žlutý, většinou čirý, velmi viskózní a lepivý, při protřepání pění.

U suché formy je nález v krvi stejný jako u vlhké formy. Dále se FIP předpokládá při horečce, která nereaguje na léčbu antibiotiky, zvláště když jsou přítomné známky postižení očí nebo mozku. Je třeba odlišit FeLV, záněty mozkových blan, nádory různých orgánů a tuberkulózu.

Rychlé testy pro průkaz protilátek jsou celkem k ničemu, protože nedokáží rozlišit protilátky proti FIPV a FECoV. Ty má však až 30 % všech koček. Naopak u kočky umírající na FIP už protilátek v krvi může být velmi málo.

Z výpotků a v omezené míře také z krve se dá metodou PCR odhalit přímo zmutovaný virus. Tato metoda je naopak velmi přesná.

Zlatým standardem diagnostiky FIP je průkaz viru uvnitř makrofágů ve tkáních. Vzorky k vyšetření se nejčastěji získají během pitvy zvířete. Diagnóza FIP, zvláště té suché, během života kočky je proto založena na vyhodnocení mnoha různých testů, jestli to „sedí“.

Léčba FIP

Infekční peritonitida koček je při použití dostupných léčiv nevyléčitelná nemoc a končí úhynem. U vlhké formy se doba přežití pohybuje kolem dvou až čtyř týdnů, u suché FIP 2 až 6 měsíců. Život může někdy prodloužit aplikace kortikoidů, interferony efekt spíš nemají. Prognóza je proto vždycky špatná.

Léky z Číny

Vyléčené kočky existují. Zlepšení stavu nebo i úplného vyléčení se zřejmě dá dosáhnout použitím antivirotika remdesiviru. Problém je v tom, že tato látka je oficiální cestou k léčbě koček nedostupná.

V Číně se načerno, bez svolení firmy Gilead, vyrábí látky s podobným účinkem, jedná se o aktivní metabolity nebo deriváty remdesiviru a bez jakýchkoliv záruk co se bezpečnosti nebo i vůbec obsahu účinné látky v preparátu si může dostatečně zoufalý majitel takové léky objednat přes internet. Cena je velmi vysoká, okolo 100 000,- kč.

Prevence

Zamezit výskytu FIP v chovech koček je obtížné až nemožné. Je to nemoc spojená s výskytem střevního koronaviru. Ten je velmi nakažlivý a snadno se přenáší.

K prevenci přenosu koronaviru od kočky, která jej vylučuje, na kočku zdravou, by tyto dvě kočky musely být zcela izolovány. Musely by žít odlišných budovách, virus se přenáší i vzduchem, se samostatnými miskami na vodu a krmivo, se samostatnými kočičími toaletami včetně steliva a lopatky na trus a ošetřovatel by se musel před příchodem k izolované kočce převléknout.

Riziko rozvoje FIP

Protilátky proti střevnímu koronaviru má 60 % koček z domácností, kde je chována více než jedna kočka, a prakticky všechny kočky z chovatelských stanic a útulků, kde se chová více než šest koček. Tyto kočky si mezi sebou mohou koronavirus předávat mnoho let, v cyklech infekce a následné reinfekce. FIP se v takovém prostředí prostě občas objeví, nejčastěji u koťat od 3 do 16 měsíců. Riziko stoupá s větším množstvím zvířat, tvoří-li větší část chovaných koček mladé kočky a koťata, při přidávání nových zvířat a při současném výskytu dalších chorob. Propuknutí nemoci je závislé na selhání imunity hostitele, proto je podporováno stresem, například změnou majitele.

FIP je navzdory rozšíření střevního koronaviru sporadickou nemocí. Pravděpodobnost jejího výskytu v domácnosti, kde žije jedna nebo dvě kočky je 1:5000. V prostředí chovatelských stanic nebo útulků ale může riziko vystoupat až na pět až deset procent. Kromě sporadického výskytu se občas FIP objeví ve formě jakési epidemie v chovu, většinou se tak stane při zavlečení nového kmenu FECoV a při přeplnění útulku koťaty.

Čím dezinfikovat při výskytu FIP

Pokud se v domácnosti vyskytne FIP, ostatní kočky, nepříbuzné na tu nemocnou, nejsou ve větším riziku vzniku FIP než jakékoliv jiné kočky. Příbuznost zvyšuje riziko kvůli vrozené predispozici.

Samotný mutovaný virus není nakažlivý. Po úhynu kočky na FIP nic nebrání pořízení nové kočky. Pro klid duše je možné počkat dva měsíce, po takové době už nikde v prostředí domácnosti žádný koronavirus nepřežívá. Žádná speciální dezinfekce není potřeba.

Vakcinace proti infekční peritonitidě

Vakcinace je nespolehlivá a funguje pouze jako ochrana před nákazou koronavirem jako takovým. Nemá smysl u sérologicky pozitivních koček, které už se někdy v životě setkaly se střevním koronavirem. Protože koťata je možné vakcinovat až od 16. týdnů věku, je těžké zajistit, aby se do té doby s koronavirem již nesetkala.

Prakticky se očkování proti FIP neosvědčilo a očkovací látka už není k dispozici.

Reference

⁽¹⁾ SYKES, J. GREENE, Craig. Infectious Diseases of the Dog and Cat, 4th edition. Elsevier/Saunders, [2011]. ISBN: 9781416061304; „CHAPTER 10 Feline Coronavirus Infections“, strana 92-108

⁽²⁾ STURGESS, Kit. Notes on Feline Internal Medicine, 2nd Edition. Wiley-Blackwell, [2013]. ISBN: 978-0-470-67117-7; „5.6. Infectious feline peritonitis“, strana 366

(3) MURPHY, Frederick Murphy. GIBBS, E., HORZINEK, Marian. STUDDERT Michael. Veterinary virology, 3rd edition, Academic Press, [1999]. ISBN: 9780080552033; Kapitola „Families of RNA viruses“, strana 37

⁽⁴⁾ MURPHY, Frederick Murphy. GIBBS, E., HORZINEK, Marian. STUDDERT Michael. Veterinary virology, 3rd edition, Academic Press, [1999]. ISBN: 9780080552033; Kapitola „Viral genetics and evolution“, strana 64

⁽⁵⁾ NORSWORHTY, Gary D., GRACE, Sharon Fooshee., CRYSTAL, Mitchell A., TILLEY Larry P. Feline patient, 4th edition. Wiley-Blackwell, [2010]. ISBN: 978-0813818481; Chapter 76 „Feline Infectious peritonitis“, strana 181-183

⁽⁶⁾ SYKES, Jane E. Canine and feline infectious diseases. Elsevier/Saunders, [2014]. ISBN 978-1-4377-0795-3; chapter 20 „Feline Coronavirus Infection“, strana 195 – 205

⁽⁷⁾ TIZARD Ian R. Veterinary Immunology, 9th edition. Elsevier/Saunders, [2013]. ISBN: 978-1455703623; kapitola 26 „HMC molecules and disease“, strana 111

⁽⁸⁾ NELSON, Richard W., DVM, COUTO C. Guillermo Small Animal Internal Medicine, 6th edition. Elsevier/Saunders, [2019]. ISBN: 9780323676946; PART XIV Infectious Diseases, strana 1452

⁽⁹⁾ NORSWORHTY, Gary D., GRACE, Sharon Fooshee., CRYSTAL, Mitchell A., TILLEY Larry P. Feline patient, 4th edition. Wiley-Blackwell, [2010]. ISBN: 978-0813818481; Chapter 73 „Feline Enteric Coronavirus Infection“, strana 175-196

⁽¹⁰⁾TIZARD Ian R. Veterinary Immunology, 9th edition. Elsevier/Saunders, [2013]. ISBN: 978-1455703623; kapitola 26 „Immunity to viruses“, strana 307