Chronická gingivostomatitida koček, česky chronický zánět sliznice dutiny ústní, je vleklé, bolestivé onemocnění tlamky koček. Projevuje se zápachem z tlamky a výtokem hustých slin a protože nemoc hodně bolí, kočky jsou přecitlivělé, agresivní, nemohou pořádně žrát a často také rezignují na péči o svojí srst.
Nemoci se také říká chronický zánět dásní, to je ale nepřesné, protože zánětem nejsou postižené jen dásně. Naopak, charakteristickým znakem pokročilé gingivostomatitidy je postižení tkání v zadní části tlamky, v okolí patrových oblouků. To dává nemoci další alternativní název, totiž kaudální stomatitida (kaudální = vzadu).
Rychlé shrnutí
Vznik chronické gingivostomatitidy koček
Gingivostomatitida koček je idiopatické onemocnění, to znamená, že se prostě přesně neví, proč se objeví. Sliznice dutiny ústní je běžně vystavena vnějšímu světu a přichází do styku s bakteriemi nebo i viry, proteiny z potravy a jinými dráždivými vlivy. Sliznice nemocných koček na to všechno reaguje nepřiměřeně, přehnaně. Chronický zánět je v tomto případě hypersenzitivní reakcí na zubní plak nebo i na samotné zuby. Přitom zubní plak nemusí být vůbec viditelný a zánět není způsobený vlivem zubního kamene.
Vlivy infekční
Je známo několik nakažlivých faktorů, které se spolupodílejí na rozvoji nemoci:
Kočičí kalicivirus je běžný patogen dýchacích cest u koček a původce kalicivirózy, která probíhá jako rýma nebo jako chřipkové onemocnění. Po infekci ale způsobuje dlouhodobé nosičství, přetrvává na sliznicích mandlí a nosohltanu. No a když se na jeho přítomnost testovaly nemocné kočky, kalicivirus se prokázal u 85–100 % z nich, zatímco u zdravých koček je takových bacilonosičů do 30 %.1
Kalicivirus je tedy bezesporu důležitou částí skládačky, ale zdaleka ne jedinou, protože se nikdy nepovedlo vyvolat chronickou gingivostomatitidu experimentální infekcí kalicivirem. Takové kočky prostě onemocní kalicivirózou.
Nemocemi, které bývají spojené s chronickou gingivostomatitidou, jsou FIV, kočičí AIDS a FeLV, kočičí leukemie. Obě choroby ve svých pokročilých stadiích způsobují imunosupresi, oslabení imunity a záněty v tlamce jsou při nich časté. Až pětina koček trpících chronickou gingivostomatitidou má pozitivní test na jednu z těchto retrovirových chorob.2
Bakterie mají bezesporu nějaký vliv na rozvoj a pokračování onemocnění, protože odstranění zubního plaku, což je jen nános bakterií, stav nemocných koček výrazně zlepšuje. Antibiotika zároveň ale nemají sílu nemoc vyléčit.
Tlamku koček obývá hned několik různých druhů, nejčastější je Pasteurella multocida a pak různé anaerobní bakterie, jako je Bacteroides, Fusobacterium nebo Porphyromonas. Spektrum druhů, které žijí v dutině ústní postižených koček je ale dokonce nižší než u koček zdravých.3
Přítomnost bakterie Tannerella forsythia, což je bakterie, která způsobuje parodontitidu, ale vyskytuje se i v tlamičce zdravých koček, průběh chronické gingivostomatitidy zhoršuje.4
Vliv bakterie Bartonella henselae, která byla v minulosti podezřívaná jako příčina, se neprokázal. Spolupůsobení kočičího herpesviru je možné.56
Vliv imunitního systému
Ve své podstatě je chronická gingivostomatitida nemoc způsobená imunitním systémem kočky. Různé výše zmíněné faktory, v nějaké kombinaci, způsobí vznik přecitlivělosti ve sliznicích. U zdravých zvířat je ve sliznici imunitní odpověď nastavená do tzv. typu Th-1 a tvoří se slizniční protilátky. U nemocných koček se začíná vytvářet i Th-2 odpověď s výrazným prozánětlivým působením. V krvi mají takové kočky zvýšenou koncentraci prozánětlivých cytokinů, hlavně interferonů a interleukinu-1.7
Výskyt
Chronická gingivostomatitida koček nejčastěji postihuje zvířata ve věku 4–17 let, medián je sedm let věku.8 Není tam žádná plemenná predispozice a obě pohlaví jsou zastoupena stejně.
Není to nakažlivá nemoc, přesto je ale možné, že v jedné domácnosti je postiženo více koček.9
Projevy a příznaky chronické gingivostomatitidy koček
Hlavním viditelným projevem nemoci je bolest. Tu dávají kočky najevo mnoha způsoby: Mohou se stranit, být netečné nebo naopak agresivní. Špatně se jim polyká, takže málo žerou, proto hubnou, mohou být i dehydratované. Při krmení nebo při péči o srst mohou bolestivě mňoukat, někdy na olizování zcela rezignují a bývají neupravené a špinavé. Čistotě nepomáhá ani výtok slin, které mohou odporně zapáchat.
Někdy bývají příznaky nenápadnější, třeba najednou kočka začne dávat přednost konzervám před granulemi nebo i naopak. Nebo si tlapkami často sahá na tlamku. Nebo při zívání neotevírá tlamku doširoka.
U veterináře
Zdroj: Wikimedia Commons
Při klinickém vyšetření bývá běžně zjištěno zvětšení podčelistních mízních uzlin. Samotný zánět vypadá jako okrsek zarudnutí a otoku, nebo jako zvředovatělá část sliznice, nebo jako její nárůst, hyperplazie, často se to různě nepravidelně kombinuje. Asi u 15% koček je postižena sliznice jen vzadu v tlamce. Jindy je zánětem postižena jen dáseň nad stoličkami.10 U jiných je zánětem změněná celá tlamka a postiženy jsou dásně, rty, jazyk. Bolestivost procesu znamená, že mnohdy je potřeba anestezie, aby vůbec bylo možné tlamku pořádně prohlédnout.
Podobné nemoci
Na první pohled by se mohlo zdát, že něco takového se nemůže s ničím splést a často je to pravda. Příčina jiných zánětů dásní u koček je většinou přímo vidět: záněty parodontu jsou spojené se zubním kamenem, vyšetřením se dají odhalit také krčkové léze. Pečlivé vyšetření vyžaduje uspání zvířete.
Velice podobnou nemocí je juvenilní forma, která se objevuje ve věku přezubování a která postihuje dásně nad stoličkami a třenovými zuby. Toto onemocnění většinou samo časem zmizí.
Uremická stomatitida
Zvředovatění v dutině ústní mívá i vnitřní příčiny, tzv. urémii. To je stav, kdy je v krvi zvýšená koncentrace dusíkatých odpadních látek a je to příznak poruchy funkce ledvin. Kočky trpící selháním ledvin mohou na první pohled vypadat hodně podobně, také jsou hubené, neupravené, špatně žerou a zapáchají. Selhání ledvin se dá prokázat vyšetřením krve.
Nádory nebo autoimunitní onemocnění
Podobně jako kaudální stomatitida může vypadat neoplastický proces, to znamená nádor, často spinocelulární karcinom, ten se dá odlišit biopsií a histologickým vyšetřením. Na nádor vzniká podezření vždycky, když je proces jednostranný. Naopak pokud jsou zánětem postižené přechody sliznice v kůži rtu, může histologické vyšetření odhalit autoimunitní onemocnění.
Léčba chronické gingivostomatitidy koček
U veterináře se nejprve musí začít pečlivou prohlídkou zvířete. Je potřeba vyloučit nemoci ledvin, FIV nebo FeLV, případně odebrat vzorky na biopsii. Zánět nelze léčit samo domo.
I u veterináře je léčba leckdy obtížná, není žádný konkrétní protokol, každé zvíře reaguje jinak, někdy je léčba dlouhodobá a frustrující. Prognóza je proto vždy opatrná. Naděje na úplné vyléčení je menší, pokud je stomatitida kaudální, spíš než jen v okolí stoliček, při výrazné hyperplazii dásní a u koček pozitivních na retrovirové infekce.
Součástí léčby je vždy celková podpora zvířete, po vytrhání zubů může být potřeba krmení sondou, některé kočky jsou natolik zdevastované zánětem a bolestí, že potřebují vykrmit sondou i před zákrokem, aby ho vůbec zvládly.
Trhání
Nejlepším známým lékem na kaudální stomatitidu je vytrhání zubů. Může se to zdát drastické, ale ze všech metod má právě tato nejlepší výsledky a čím dřív se zuby vytrhají, tím jsou výsledky lepší. Pokud zubní rentgen neprokázal žádné abnormality a dásně vpředu jsou čisté, je možné nechat řezáky a špičáky. V opačném případě se trhají všechny zuby. Vytrhání všech zubů je doporučeno také pro kočky, co jsou FIV pozitivní.11
Trhání všech zubů už není zákrok do každé ordinace, je lepší nechat ho provést tam, kde je veterinární dentista. To proto, že případný „zapomenutý“ kořen onemocnění naopak zhorší.
30–60 % koček s vytrhanými zuby se zcela vyléčí a nepotřebují už žádnou další léčbu. 20–40 % pacientů se výrazně zlepší a potřebují méně léků a jen asi 7% vytrhání zubů vůbec nepomůže.1213
Alternativa k trhání
Moc alternativ není, bez vytrhání zubů mají všechny léky mnohem menší účinnost. Lehké záněty, bez postižení patrových oblouků, je možné řešit agresivním tlumením zubního plaku, to znamená časté domácí čištění, ideálně chlorhexidinem, a pravidelné leštění u veterináře. Domácí péče nastupuje až poté, co byla celá tlamka pečlivě zkontrolovaná, zubní kámen očištěn a zánět a bolest jsou utlumené léky.
Léky
Léčiva sama o sobě nedokáží gingivostomatitidu vyléčit, jsou však užitečným doplňkem a mají svoje místo v terapii.
Antibiotika pouze dočasně tlumí příznaky zánětu a po vysazení se jinak neřešený problém rychle vrací. Podávají se čtyři až šest týdnů.14
Vhodná antibiotika mají účinek na gram-negativní a anaerobní bakterie, bývá to:15
- amoxicilín (22 mg/kg 2x denně)
- potencovaný amoxicilín (22 mg/kg 2x denně)
- klindamycín (5-11 mg/kg 2x denně)
- metronidazol (12,5 mg/kg 2x denně)
Chronická gingivostomatitida je velice bolestivé onemocnění a léčba bolesti má proto obrovský význam. Minimálně v počátku jsou nejvhodnější opioidy, především buprenorfin, ale vhodný je i fentanyl, případně tramadol.
Opioidy se mohou kombinovat s nesteroidy, jako je je meloxikam. Ten má i protizánětlivé působení, u koček jsou ale tyto léčiva zcela nevhodná pro dlouhodobé podávání.
Kortikosteroidy pomáhají v 70-80 % případů, ale většinou dočasně.16 Čím delší doba podávání kortikoidů předchází vytrhání zubů, tím menší je šance, že vytrhání kočku vyléčí. Používá se prednison nebo prednisolon v co nejmenší možné dávce. Kortikoidy s sebou nesou vždy riziko rozvoje cukrovky.
Cyclosporin se používá v léčbě zánětů, které přetrvávají i po extrakci zubů. Je to léčivo tlumící imunitní systém. Léčba vyžaduje pravidelný monitoring ke stanovení správné dávky. Kvůli vedlejším účinkům na imunitu je vhodný je jen pro bytové kočky.17
Slušné výsledky má aplikace rekombinantního kočičího interferonu přímo na dásně nebo injekčně do přechodů zdravé a nemocné tkáně. I v tomto případě je to léčba zvířat, kterým nepomohla úplná extrakce zubů. Účinek je srovnatelný s prednisonem.18
Související články
Literatura
- REITER, A.BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry and Oral Surgery, 4rd edition, British Small Animal Veterinary Association, [2018]. ISBN: 9781905319602
- BELLOWS, Jan. Feline Dentistry: Oral Assessment, Treatment, and Preventative Care, Wiley-Blackwell, [2010]. ISBN: 978-1-910443-22-4
- NORSWORHTY, Gary D., GRACE, Sharon Fooshee., CRYSTAL, Mitchell A., TILLEY Larry P. Feline patient, 4th edition. Wiley-Blackwell, [2010]. ISBN: 978-0813818481
- KIT STURGESS, Notes on Feline Internal Medicine, 2nd Edition. Wiley-Blackwell, [2013]. ISBN: 978-0-470-67117-7
- NELSON, Richard W., DVM, COUTO C. Guillermo. Small Animal Internal Medicine, 6th edition. Elsevier/Saunders, [2019]. ISBN: 9780323676946
- VASHABAU, Robert J, DAY, Michael J. Canine and Feline Gastroenterology, Saunders, [2012]. ISBN: 978-1416036616
